Preparacion Para la Actividad Fisica Fecha * MM DD YYYY Email * Nombre * First Name Last Name Dirección * Address 1 Address 2 City State/Province Zip/Postal Code Country Telefono * (###) ### #### Edad * Estatura * Peso * Genero Hombre Mujer Tenga en cuenta Si responde "sí" a cualquiera de estas preguntas, consulte a su médico antes de comenzar el programa, independientemente de su edad. 1. ¿Su cholesterol total es de 200 o mas? * SI NO No se 2. ¿Alguna vez ha sufrido o sufre de un soplo en el corazón? * SI NO No se 3. ¿Padece de angina de pecho (espasmos de dolor en el centro de) pecho)? * SI NO No se 4. Al realizar cualquier tipo de ejercicio o trabajo, ¿ha experimentado dolor o presión o una sensación de opresión en el pecho? * SI NO No se 5. ¿Alguna vez ha tenido episodios de frecuencia cardíaca rápida, frecuencia cardíaca irregular o palpitaciones? * SI NO No se 6. ¿Ha tomado alguna vez algún medicamento para su corazón? * SI NO No se 7. ¿Tienes diabetes? * SI NO No se 8. ¿Alguna vez un médico le ha dicho que tiene presión arterial alta o hipertensión? * SI NO No se 9. ¿Tiene más de 20 libras de sobrepeso? * SI NO No se 10. ¿Fuma más de un paquete de cigarrillos al día? * SI NO No se 11. ¿Algún pariente consanguíneo ha tenido un ataque cardíaco o problemas cardíacos antes de los 60 años? * SI NO No se 12. ¿Tiene alguna enfermedad crónica? * SI NO No se 13. ¿Tiene algún problema respiratorio? * SI NO No se 14. ¿Tiene algún problema que limite el movimiento de sus músculos, articulaciones o cualquier otra parte de su cuerpo? * SI NO No se 15. ¿Se siente sin aliento en alguna actividad que no suele afectar a otras personas de esa manera? * SI NO No se 16. ¿Tiene algún problema de espalda baja? * SI NO No se 17. ¿Existe alguna otra condición física que posiblemente pueda limitar o afectar su participación en esta clase? * SI NO No se Confirmo que toda la información que proporcioné en este formulario de preparación es verdadera y precisa. Confirmo Gracias por enviar su formulario de preparación. Una vez revisado me pondré en contacto contigo.
